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Nachtschicht. Die spannendsten Fälle kommen immr in der Nacht. Ich mag Nachtschicht.
Der Drucker rattert, eine Ambulanz-Meldung kommt per Fax rein. Synkope. Die Patientin ist jung. 29 Jahr alt. Ich verdrehe innerlich die Augen und denke „wieder eine die zu viel gesoffen hat“
Beim Eintreffen der Rettung ist die Patientin wach und orientiert.Die Patientin berichtet, das sie mit ihrem Freund in einer Shisha-Bar gewesen wäre. Sie hätte nur Mineralwasser getrunken. Plötzlich wäre ihr schwindelig geworden und sie ging vor die Tür um etwas frische Luft zu schnappen.Vor der Türe wurde sie ohnmächtig und war 3 Sekunden bewustlos. Keine Prodromi wie z.b. ein warmes aufsteigendes Gefühl, Atemnot, Thoraxschmerzen, Kopfschmerzen oder ähnliches. Sie war einfach zack und weg. Dies klingt für mich anfangs nach Orthostase oder Rhythmusstörung.
Ich veranlasse ein EKG. Dies ist normal. Was meistens auch bei den Synkopen auf Grund von Rhythmusstörungen so ist. Um dies genau auszuschliessen bräuchte man ein 24h oder 7 Tage EKG. Wenigstens ist keine Ischämie zu sehen. Die hatte ich aber auch nicht erwartet.
Die neurologische und kardiologische Untersuchung ist unauffällig. Ebenso die Laborwerte. Sie ist nicht anäm bei St. n. Vitamin D Mangel.
Ich gehe nochmal die Anamnese durch. Sie war Shisha rauchen, kein Alkohol, Vater mit Klappenersatz…..sie war Shisha rauchen….da war doch mal ein Artikel den ich gelesen hatte. Ebenfals eine junge Patientin mit einer Kohlenmonoxid-Intoxikation nach Shisha rauchen. Wie wahrscheinlich konnte das sein? Ihr ging es gut, die Untersuchung war normal, sie war stabil und eigentlich wollte ich sie bereits entlassen, da synkopiert sie mir nach dem Aufstehen wieder.
Jetzt musste ich einfach dem Gefühl nachgeben und machte eine arterielle Blutgasanalyse. Meine Pflege hat mich ein bisschen schief angeschaut. Das Resultat bestätigte meinen Verdacht. COHb 19.7% normalerweise beträgt der Wert ungefähr 0.4-1.6%. Ich veranlasse sofort eine Sauerstofftherapie mit 10l O2 über Maske und eröffne der Patientin dass sie über Nacht Gast auf unserer Intensivstation wird. Sie war nicht so begeistert.
Eine Kohlenmonoxid-Intoxikation kann lebensgefährlich sein. Das Kohlenmonoxid bindet sich an die roten Blutkörperchen und verdrängt den Sauerstoff. Die Organe werden unterversorgt und können geschädigt werden. Gewebe geht zu Grunde. Laktat steigt und das Säure-Base-Gleichgewicht wird gestört. Die Patienten entwickeln eine metabolische Azidose. Der PH Wert unserer Patientin war zum Glück normal. Ebenso ihr Laktat Wert. Aber das wichtigste ist: Bei einer CO-Intoxikation ist die Sättigung normal! Der Oxymeter kann nicht zwischen Sauerstoff und Kohlenmonoxid unterscheiden!
Eine therapiebedürftige CO-Vergiftung besteht ab 10%. Bei Schwangeren muss ab 20% eine hyperbare Sauerstofftherapie durchgeführt werden. Bei nicht-schwangeren Patienten oder Männern 🙂 ab 25% Dies war zum Glück bei unserer Patientin auch nicht notwendig.
Am Folgetag wurde eine erneute ABGA durchgeführt. Der COHb war über Nacht auf 1.7% gesunken und wir konnten die Patientin in gutem Allgemeinzustand und diesmal ohne Synkope entlasssen.
Daily medical - Mein Leben und die Medizin 
Momoko,
wie immer feiner Lesestoff. Was mich heute interessiert: Du schreibst
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Eine therapiebedürftige CO-Vergiftung besteht ab 10%. Bei Schwangeren muss ab 20% eine hyperbare Sauerstofftherapie durchgeführt werden. Bei nicht-schwangeren Patienten oder Männern 🙂 ab 25% Dies war zum Glück bei unserer Patientin auch nicht notwendig.
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Wieso ist die Grenze das bei Schwangeren niedriger?
Liebe Grüße,
Captain Philipps
Wegen der Sauerstoffversorgung des Babys und der Gefahr von Organschäden ist der Level bei Schwangeren niedriger.
The COHb level is not the sole criterion for instituting HBO therapy. According to Rosen’s Emergency Medicine :
„Given the implications of poor tissue oxygenation with COHb
and the relative safety of HBO, a patient with a neurologic abnormality
or cardiovascular instability (e.g., syncope, altered mental
status, myocardial ischemia, and dysrhythmias) is a candidate for
HBO. This should be tempered by the need for transport, sometimes
long distances, for HBO therapy to be obtained. The decision
about HBO therapy should not be strictly based on the COHb
level, which correlates only weakly with toxicity. For example,
patients with prolonged low-level exposure have a “soaking” phenomenon,
in which extremely high tissue concentrations of
CO occur with low COHb levels. Thus, patients with consequential
clinical findings that are considered to be related to CO poisoning
should receive HBO even though their COHb level is
relatively low.“
So it is a matter more of clinical judgement (was the patient with the syncopal episode really unstable or not) and availability of HBO therapy.
As of the COHb values themselves Rosen gives similar numbers:
„In addition to use of HBO in patients with obvious signs of
tissue hypoxia, some institutions have set a conservative COHb
level of 25% at which asymptomatic or minimally symptomatic
patients will be referred for HBO therapy. Some institutions use
COHb levels of 40%, and others refrain from specifying a number.
The decision to perform HBO therapy should be considered in
light of the transport and other medical requirements. Special
consideration is given to pregnant women because of the relative
hypoxia of the fetus. Because fetal CO poisoning is associated with
dysfunction and death and HBO therapy appears to be safe in
pregnancy, many institutions initiate HBO therapy in a pregnant
woman to a COHb level of 15%.“
Interestingly, there is a mention on pulse CO-oximeters
„Newer pulse co-oximeters are capable of noninvasively detecting
COHb as well as methemoglobinemia.“
I have never seen these special oximeters, I wonder if they are in use in Switzerland.
Thanks för your loooong coment 😊 Fortunately the condition of out patient wasn’t that severe but we didn’t want to miss anything. So we checked the need for HBO therapy with our universitiy clinic.
There are those co-oxymeters in Switzerland. They are used by the emergency medical services. I have Never seen one ‚live‘ 😄
Thx for your answer, btw you made a great diagnosis (ala House!), I think many physicians would have missed this.
Thank you!!! 😊